Dr. Iurii Munteanu – originar din Republica Moldova – este medic primar de chirurgie generalã, dar și medic specialist de chirurgie plasticã și microchirurgie reconstructivã. Domnia-sa lucreazã atât în București, cât și Ploiești, unde este director medical la un spital privat. Am dorit sã aflu de la dr. Iurii Munteanu mai multe detalii despre conceptul de “chirurgie de o zi”, despre care se vorbește foarte mult, în ultima perioadã.
Ce înseamnã acest lucru, domnule doctor?
În general, atunci când ne referim la chirurgia de o zi, ne referim la acele intervenții care pot fi efectuate în condiții de ambulator, astfel încât pacientul sã poata reveni acasã în aceiași zi. Aici, existã douã modalitãți de acordare a serviciilor:
- Operații chirurgicale efectuate la cabinet – chirurgie ambulatorie purã;
- Operații chirurgicale efectuate într-un spital, în care pacientul este internat pentru o scurtã perioadã de timp, urmând a fi externat în aceeași zi lucrãtoare – deci, internare de o zi.
Cum s-a dezvoltat conceptul „chirurgiei de o zi”?
Chirurgia de o zi nu este o noutate. De-a lungul timpului, chirurgii au încercat sã aplice chirurgia de o zi pentru diverse afecțiuni. Chiar și în acea perioadã de început, ei au subliniat importanța unor condiții adecvate la domiciliu și cooperarea cu medicii generaliști. Aceasta era limitatã de multe dintre lucrurile care azi ni se par normale. Ma refer la comunicații, transport, drumuri, tehnologie. Managementul post operator era mult mai complicat.
Ce anume a determinat creșterea acestui concept?
Trei factori principali determinã creșterea chirurgiei de o zi, astfel:
- Modificãrile practicii clinice – durata de ședere dupã o intervenție chirurgicalã s-a redus în mod constant în ultimul deceniu, lucru accelerat prin programe de recuperare îmbunãtãțite, care încurajeazã mobilizarea precoce.
- Progresele înregistrate de tehnicile de anestezie și chirurgicale au crescut numãrul procedurilor și operațiilor adecvate pentru chirurgia de o zi. În egalã mãsurã, aceste progrese ne-au permis sã oferim chirurgia de o zi pacienților care anterior au fost considerați nepotriviți, din cauza diverselor comorbiditãți. Majoritatea spitalelor, în prezent, se îndreaptã cãtre acest tip de servicii.
- Controlul costurilor actului medical din serviciile lor de sãnãtate, mai ales în contextul îmbãtrânirii accentuate a populației. Capacitatea de a trata mai mulți pacienții chirurgicali, având mai puține paturi, înseamnã o eficientizare considerabilã a costurilor.
Cum furnizați dvs. serviciile de chirurgie de o zi?
Existã mai multe modalitãți de a furniza servicii de chirurgie de o zi, printre care:
- Unitate de chirurgie de zi autonomã – independentã;
- Chirurgie bazatã pe cabinet;
- Unitate de chirurgie de zi autonomã – integratã în spitalul principal;
- Secție ambulatorie autonomã – utilizând sãli de operații dedicate din blocul operator principal;
- Secție ambulatorie autonomã unde pacienții sunt incluși pe listele sãlilor de operații cu spitalizare continua.
Cum se realizeazã evaluarea
pre-operatorie?
Chirurgia ambulatorie de succes necesitã selecția atentã a pacienților și luarea în considerare a experienței echipei implicate. Prin urmare, ceea ce poate fi adecvat pentru unii, poate sã fie inacceptabil pentru alții. Volumul și complexitatea operației sunt esentiale în alegerea candidaților pentru o operație ambulatorie. De exemplu, o interventie sub anestezie localã poate fi efectuatã pe o populație mult mai în vârstã și mai fragilã în comparație cu o una care necesita anestezie generala. De asemenea, experiența echipei anestezico-chirurgicale, dotarea tehnicã, consumabilele de calitate pot extinde sfera intervențiilor chirurgicale. Evaluãrile pre-operatorii pot fi efectuate, în principal, în douã moduri diferite. Pacienții pot fi vãzuți și evaluați într-o clinicã de evaluare, ori pot fi contactați prin telefon pentru aflarea istoricului lor medical. Fiecare sistem are avantaje și dezavantaje, o combinație a celor douã fiind folositã, de asemenea, cu succes în mai multe țãri. Însã, indiferent de modelul folosit, conducerea acestui serviciu este cel mai bine asiguratã de un conducãtor clinic din secția de anestezie. Este important sa existe linii directoare pentru screening-ul pacienților acceptate de cãtre toti colegii anesteziști.
Ce include aceastã evaluare?
Evaluarea include douã categorii principale:
1) Socialã
2) Medicalã
Primul punct – Evaluarea socialã.
Pacientul trebuie sã fie de acord sã efectueze intervenția chirurgicalã într-o unitate pentru cazurile de o zi. Este recomandat sã existe un adult responsabil, capabil și dispus sã aibã grijã de pacient, pentru cel puțin primele douãzeci și patru de ore. Pacienții și/sau aparținãtorii sãi ar trebui sã aibã acces ușor la telefon, iar condițiile de acasã ale pacienților trebuie sã fie compatibile cu îngrijirea post-operatorie. Timpul de deplasare de la clinica în care se efectueazã intervenția chirurgicalã pânã la domiciliu depinde de procedurã, dar în general, o orã este consideratã ca fiind o limitã rezonabilã.
Al doilea punct – Evaluarea medicalã
Pacientul și îngrijitorul sãu trebuie sã fie capabili sã înțeleagã procedura planificatã și îngrijirea post-operatorie ulterioarã. Pacientul trebuie sã fie deplin apt, bolile cronice precum astmul, diabetul, hipertensiunea arterialã sau altele trebuie sã fie bine controlate. Pacienții trebuie selectați în conformitate cu starea lor fiziologicã ce este constatatã în timpul evaluãrii. În multiple studii s-a demonstrat cã testele de laborator de rutinã NU reduc incidența evenimentelor perioperatorii la pacienții supuși chirurgiei ambulatorii. Aceastã testare ar trebui sã se concentreze pe elementele care ar putea modifica managementul perioperator al pacienților. Așa cum am menționat anterior, este importantã stabilirea unui consens între conducãtorul clinic și colegii anesteziști despre screening-ul medical. Practic, acest lucru se întamplã în baza unor protocoale agreate de cãtre clinicile prestatoare de aceste servicii. Protocoalele trebuie agreate de tot corpul medical, trebuie sã fie unitare și ușor de aplicat.
Care sunt procedurile adecvate pentru chirurgia ambulatorie?
Procedurile pot fi efectuate in cadrul chiurgiei de zi dacã existã un control satisfãcãtor al simptomelor postoperatorii și dacã pacienții își recapãtã capacitatea de a bea și de a mânca într-un termen rezonabil. Durerea, greața și vãrsãturile trebuie sã fie controlate iar pacientul ar trebui sã fie capabil sã se mobilizeze într-o oarecare mãsurã.
De altfel, au fost elaborate noi tehnici operatorii, cum ar fi chirurgia endoscopicã și alte tipuri de chirurgie minim invazivã, iar chirurgii au devenit tot mai conștienți de selecția și îngrijirea corespunzãtoare perioperatorie a pacientului.
Principiul fundamental in chirurgia de zi trebuie sa fie siguranta pacientului si calitatea inalta a ingrijirilor acordate acestora.
Cum se realizeazã procesul de recuperare a pacienților?
Exista mai multe etape. Prima etapã de recuperare este perioada inițialã dupã anestezie. Ea începe de la predarea pacientului în îngrijirea asistentei care se ocupã de recuperare, pânã când pacientul este amplasat în salon. Scopul ar trebui sã fie asigurarea cã pacientul se trezește fãrã dureri, fãrã greațã și cã se orienteazã rapid. Acest lucru va minimiza volumul de timp în care pacientul trebuie sã rãmânã în camera de recuperare. Chiar și în cele mai bune mâini, pacienții pot dezvolta probleme în camera de recuperare și este important ca personalul de asistențã medicalã sã aibã protocoale pe care sã le urmeze pentru managementul grețurilor, vãrsãturilor și durerilor postoperatorii. Scopul este controlul cât mai rapid al acestora, pentru a asigura trecerea în zona saloanelor pentru a doua etapã de recuperare.
A doua etapã de recuperare se desfasoara in salon, unde pacientul este preluat de catre asistenta. Este esențial ca pacienților sã li se dea timp pentru recuperare fara ca ei sa se simtã presați sã plece prea devreme. Exista o rutinã pentru mobilizarea pacienților care difera in functie de specialitate si tipul de interventie chirurgicala.
În acest context, când va fi posibilã externarea pacienților?
Pacientul va fi examinat înainte de externare de cãtre medicul sãu curant, eventual, și de cãtre medicul anestezist. Externarea se va face atunci când se respectã anumite criterii, mai exact:
- Semnele vitale trebuie sã fie stabile pentru cel puțin o orã;
- Orientare temporospatiala;
- Controlul adecvat al durerii și existența unei rezerve de analgezice orale;
- Înțelegerea modului de utilizare a analgezicelor orale furnizate.
- Capacitatea pacientului de a se îmbrãca și de a merge, dupã caz;
- Greațã, vãrsãturi sau amețeli minime;
- Toleranța alimentarã, cel puțin pentru lichide;
- Sângerare sau drenaj minim;
- Functia urinarã reluatã;
- Existenta unui adult responsabil, care sã îl ia acasã pe pacient;
- existenta unui îngrijitor la domiciliu, pentru urmãtoarele 24 de ore;
- S-au eliberat instrucțiuni scrise și orale despre îngrijirea post-operatorie;
- Pacientul știe când sã revinã pentru control;
- A primit numãrul de contact, în caz de urgențã.
La externare, medicul curant va informa pacientul în legãturã cu evoluția postoperatorie a bolii, despre semnele obișnuite sau agravante ale acesteia, caz în care se va lua legãtura cu clinica sau cu medicul curant, videoconferința fiind o soluție acceptabilã pentru aceste situații. Pacientul, aparîinãtorii sau persoana care însoțeste și supravegheazã pacientul vor fi instruite pentru a monitoritoriza anumite constante precum tensiunea arteriala, puls, temperaturã, notând acestea și raportand medicului curant sau echipei de gardã abaterile de la valorile acceptate. În felul acesta, vom reduce și numãrul revenirilor exceesive pentru control.
